Haute créatinine 6 mois après une greffe rénale

Un homme de 42 ans présentait une insuffisance rénale aiguë avec une créatinine sérique de 6,07 mg / dL (valeur initiale de 2,0 mg / dL) 6 mois après avoir reçu une greffe de rein d'un donneur décédé. Il était asymptomatique, n'avait aucun symptôme antérieur de rejet de greffe et était conforme à son régime immunosuppresseur. L'examen physique et le reste du travail de laboratoire étaient normaux.
Figure 1.
L'échographie du rein transplanté (Figure 1) a montré une grande collection de liquide (indiquée par "L"), mesurant 6,6 × 7,2 × 9,4 cm, comprimant le pôle inférieur du rein transplanté (indiqué par "K").
Figure 2.
Guidé par la tomodensitométrie (figure 2), 400 ml de liquide clair et jaunâtre a été aspiré. Les résultats de l'analyse des fluides ont révélé 86% de lymphocytes, 2,5 g / dL de protéines et 5,9 mg / dL de créatinine. La concentration sérique de créatinine s'est améliorée à 2,8 mg / dL le jour suivant.
Q: Quel est le diagnostic le plus probable?
Une lymphocèle
Un hématome
Un urinome
Un abcès périrénal
Un kyste rénal simple
R: Un lymphocèle est le diagnostic le plus probable. Un lymphocèle - une accumulation de lymphe sans revêtement épithélial - se développe chez 20% des receveurs de greffe de rein.1 De nombreux facteurs ont été proposés, notamment une fuite de lymphe des canaux lymphatiques receveurs, 2 l'utilisation de diurétiques, 2 obésité, 3 biopsie rénale, 4 rejet aigu, 3 et l'utilisation de sirolimus5 (Rapamune) et de corticostéroïdes à forte dose.6 Certains croient que les lymphocèles peuvent également provenir de vaisseaux lymphatiques sectionnés de l'allogreffe donneur-rein.
L'échographie peut habituellement distinguer une lymphocèle d'autres collections de liquides en fonction de l'apparence, de la forme et de la position du liquide. Dans la plupart des cas, la lymphocèle est adjacente au pôle inférieur et médiale à l'allogreffe, et apparaît anéchoïque à l'échographie, avec une paroi mince et distincte. Les caractéristiques typiques de l'analyse du liquide aspiré, à savoir un taux de créatinine à peu près identique à celui du sérum, une faible valeur protéique et une numération lymphocytaire élevée par rapport aux valeurs sériques, confirment le diagnostic de lymphocèle.
Un hématome peut survenir à n'importe quel endroit et avoir un aspect hétérogène, car il contient à la fois du sang coagulé (échogène) et non taché (anéchoïque). Ils sont généralement vus dans les 1 à 2 premières semaines après la chirurgie et peuvent également se développer après un traumatisme ou une biopsie rénale.
Un urinome est une collection d'urine à l'extérieur de la vessie, résultant d'une fuite urétérale. Ils sont principalement anéchoïques, avec un mur souvent indistinct. En cas de suspicion clinique, le diagnostic peut être confirmé lors de l'aspiration par un taux élevé de créatinine dans le liquide par rapport à la valeur sérique.
Un abcès périrénal se manifeste généralement par de la douleur, de la fièvre et une accumulation de liquide complexe à l'échographie, parfois avec un niveau de liquide dans l'air. L'aspiration du liquide purulent confirme le diagnostic.
Un kyste rénal simple apparaît à l'intérieur ou en saillie du parenchyme rénal sous forme de sac rempli de liquide sphérique ou en forme d'oeuf avec une lumière anéchoïque et aucune épaisseur de paroi mesurable.
SYMPTÔMES ET GESTION
Les lymphocèles sont pour la plupart sans conséquence mais peuvent provoquer une insuffisance rénale en comprimant l'uretère, les vaisseaux rénaux ou l'allogreffe rénale. D'autres manifestations peuvent inclure la douleur et l'enflure au site d'allogreffe rénale, le drainage des plaies, l'œdème unilatéral des membres inférieurs, la thrombose veineuse profonde due à la compression des veines iliaques, 8 l'urgence urinaire ou la fréquence due à la compression extrinsèque de la vessie et la rétention urinaire.
Si la lymphocèle est cliniquement significative, le drainage percutané guidé par échographie est recommandé comme procédure curative initiale.10 La sclérothérapie avec différents agents chimiques est efficace, mais le succès dépend de la taille de la cavité lymphocèle.11
Si ces thérapies conservatrices échouent, un dégagement de lymphocèle dans la cavité péritonéale est nécessaire. Ceci est accompli par laparoscopie12,13 ou chirurgie ouverte. Bien que le drainage laparoscopique soit considéré comme la procédure de choix, une chirurgie ouverte peut être nécessaire pour les lymphocèles multiloculées et celles adjacentes aux structures vitales.14,15

Les reins sont les organes solides les plus couramment transplantés. Chaque année, environ 16 000 transplantations rénales sont effectuées aux États-Unis. Il est fréquent que le médecin de premier recours voit ces patients dans les cas de complications associées. Les internistes doivent être conscients des causes courantes de l'insuffisance rénale aiguë dans cette population, par exemple, le rejet aigu, la toxicité des médicaments et l'obstruction. Les lymphocèles sont une cause importante d'insuffisance rénale due à l'obstruction. Une reconnaissance précoce et un traitement approprié de cette complication peuvent améliorer le résultat de l'allogreffe.